遺傳咨詢第二期｜DMD何時能夠治療？PKU需要監測哪些指標？三代試管需要多少錢？第二期
在遺傳咨詢講座第二期中，我們很榮幸地邀請到了上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院張軍玉博士、咨詢浙江大學醫學院附屬兒童醫院遺傳代謝科的第期第期童凡主任和廣州市婦女兒童醫療中心產前診斷中心的韓瑾主任，上一篇文章為大家整理了主講人張軍玉博士的時能試管少錢講座內容“如何讓基因檢測幫助你生育健康寶寶”，本文將帶大家回顧11月26日晚20點第二期講座的夠治答疑內容。
[*注：《遺傳咨詢第二期｜張軍玉博士：如何讓基因檢測幫助你生育健康寶寶》點擊即可跳轉閱讀；第三期遺傳咨詢講座將于今晚20點開始，需監需多精彩不容錯過！標代《科普講座｜第三期：手把手教你看懂基因檢測報告》點擊查看詳情]
圖片：主持人韓瑾主任和特邀嘉賓童凡主任的遺傳個人簡介
第二期遺傳咨詢科普講座答疑回顧
01第一個病種就是進行性肌營養不良。
童凡?兒科主任：對于這一疾病，咨詢我想強調的第期第期是“防重于治”。進行性肌營不良分為DMD（杜氏肌營養不良）和BMD（貝氏肌營養不良）兩種，時能試管少錢因為現在國內一級防控、夠治二級防控、需監需多三級防控都在不同的標代地方進行，包括我們浙大兒院在內的遺傳很多醫院都已經開展了DMD的新生兒篩查，目的是可以幫助一部分家庭避免出生DMD患者。但根據浙江新篩數據來看，由于該疾病新發變異和嵌合非常高，甚至超過40%，所以一級防控和二級防控都很難避免。
就治療而言，DMD是遺傳病之中具有標桿意義的疾病。很多家長都在咨詢關于何時能夠有效治療的問題，但我想強調的是，DMD是可治療性的遺傳疾病，不僅有基因療法，還有藥物療法。我能夠理解患者家屬所面臨的困境，其實從問卷收到的問題來看，48到52、48到49、45到52這些位點，甚至包括無義突變，都有FDA已批準的藥物療法進行治療，因為國內罕見病療法的可及性比較差，所以我呼吁大家多關注療法試驗招募信息。而DMD的基因療法可以用“日新月異”來形容，而且基因療法肯定是優于藥物療法的，但費用過于高昂，動輒幾十萬上百萬，并非所有家庭都能夠承擔。
我需要特別說明的藥物療法就是“糖皮質激素”的藥物治療。從指南上講，糖皮質激素治療的時機是三周歲，在糖皮質激素治療之前還需要做好準備工作。第一就是預防接種一定要完成，因為在用了糖皮質激素之后，預防針就不能夠再打了；第二要加強維生素D的補充，因為激素可能會造成骨質疏松。不少家長對激素療法心存恐懼，認為副作用太多，但如果真正地去了解過這一疾病，了解了預后，其實你會發現糖皮質激素療法是非常值得的，包括白內障在內的不良反應也只是輕度的，但疾病本身是進行性的，如果不加干預則會發展成為重癥疾病。
第二種藥物就是“地夫可特”，相對而言療效相近，但不良反應相對少一些。但家屬所面臨的最大困境就是費用問題，因為治療費用大概100萬元/年。
該疾病最主要的治療花費還是在康復方面。
綜上所述，早期診斷還是很有必要的。早期進行家庭遺傳咨詢，如果家庭之中有先證者，那么至少是要進行產前診斷的；如果媽媽有姐妹的話，也要進行位點檢測，如果攜帶的話，該疾病男性患病概率是50%。男性不攜帶致病基因，女性攜帶是50%的風險，但女性有約17%，或者15%至20%罹患心臟類疾病的風險。除此以外，早期診斷對護理也有很大幫助，就比如孩子應該避免外傷、預防接種、鈣劑補充、鼓勵游泳類避免地心引力的運動等。
BMD實際上是相對比較輕的進行性肌營養不良類型。但糖皮質激素療法并沒有那么明確，如果是就DMD治療而言，有研究表明在使用糖皮質激素之后，患者所有癥狀可以往后延5至10年，可以明顯地改善生活質量；而BMD根據癥狀輕重來看差異更大，但對患者的壽命影響并不大。根據常規的隨訪來看，BMD已經有60多歲的患者，所以我想傳達給家屬們的話就是：我們要學會與疾病共存。
02第二個病種就是苯丙酮尿癥和四氫生物蝶呤缺乏癥。
童凡?兒科主任：實際上，這兩種疾病已經是串聯質譜常規篩查的病種項目，可以統稱為高苯丙氨酸血癥（hyperphenylalaninemia，HPA）。當孩子苯丙氨酸持續高于正常范圍，但在正常飲食的情況下小于360mg/dl，這組疾病的患者不需要治療，被稱作輕癥的高苯丙氨酸血癥。此外，其他的苯丙酮尿癥又分為輕和重。
不少家屬都在關心復檢時間。我需要強調的是，該疾病剛確診且指標很高的情況下，要求每周復查，調整飲食，最終必須控制在理想范圍內。達到理想范圍后，一周歲內，約每兩周復查一次，一至三歲平穩的情況下，每月至少復查一次。
至于飲食喂養，這屬于個性化的問題，關鍵取決于PH酶的活性，因為它對普通食物的耐受性是不同的，所以要到專科的遺傳代謝醫生處進行咨詢，為孩子制定具體方案，再通過苯丙氨酸的檢測值來進行微調。
其實在確診PKU與四氫生物蝶呤缺乏癥之后，我所接觸到的患者至少有一半以上他們的智力水平都處于正常范圍。早期篩查的PKU患者也有已經上了大學的，國外也有不少成功案例，所以我希望大家不必對該疾病心存恐懼或過于焦慮。
至于治療方法，目前PKU已經有了新的療法，比如PAL酶療法，不少患者都已經在美國進行了臨床試驗，PAH酶療法也已經進入了臨床試驗。所以總體而言，苯丙酮尿癥和四氫生物蝶呤缺乏癥都是屬于可治療性疾病。
四氫生物蝶呤缺乏癥的治療方案略有不同，以前被稱作“惡性PKU”，主要是通過藥物治療。可能它的俗稱會讓人產生恐懼感，但實際上現在已經有三種可治療藥物了，且隨訪結果表明50%以上患者的預后是很不錯的。
至于其他家屬還問道關于監測指標的問題，如果是苯丙酮尿癥，我們主要是監測苯丙氨酸，每半年至一年去監測酪氨酸。如果是四氫生物蝶呤缺乏癥，就需要監測苯丙氨酸、褪黑素和催乳素，但由于裉黑素和催乳素的實驗指標本身不穩定，所以主要還是根據苯丙氨酸和臨床來判斷。
[*注：關于串聯質譜常規篩查：串聯質譜是遺傳病篩查檢查，這種檢查主要是排除一些遺傳代謝性疾病，如果檢查異常，可能要進一步檢查或復查，具體還是要結合孩子的癥狀表型進行分析]
03第三個病種是兒童交替性偏癱。
童凡?兒科主任：我借此向大家推薦兩位非常有影響力的教授，一是北京婦兒的張月華教授，二是上海復旦的王毅教授，他們在領導一組全國規模最大的兒童交替性偏癱案例，做了很多臨床診治、科研方面的工作，所以有這方面需求的可以求助于他們。
04第四個病種是合并型甲基丙二氨酸血癥。
童凡?兒科主任：CBLC缺乏所導致的甲基丙二氨酸血癥在中國人群當中占了80%左右，目前國際療法已經進入了臨床試驗，國內動物試驗階段也正在進行。同時，它也是我們串聯質譜常規篩查的病種項目，自從篩查了之后，幸運的是CBLC缺乏癥的患者預后獲得了極大的改善。
主要治療藥物是羥鈷氨素，這是一種進口維生素B12針，我想要強調的是，如果你確診了CBLC型的甲基丙二氨酸血癥，那么就一定要用進口的羥鈷氨素，國內氰鈷氨素或口服的甲鈷氨素效果都并不理想。孩子可能早期沒有臨床表現，但要兼顧孩子短期的治療情況和長期的預后。
05第五個病種是先天性腎上腺皮質增生癥是否有國家的補貼？
童凡?兒科主任：我上述所提及的病種，包括DMD在內的都是屬于國家有資助的病種，就比如中國出生缺陷基金會，只要孩子家庭符合貧困家庭，填寫文檔并就近醫院進行申請就可以獲得1萬塊補助，這個補助是用于患兒在正規醫院進行診斷和治療的。我們醫院的遺傳代謝科辦公室也會很歡迎患者。
06已有DMD先證者和腎上腺腦白質營養不良患兒能否保證通過第三代試管嬰兒出生的孩子一定正常？
張軍玉?博士：這兩種疾病本來都是通過X連鎖隱性遺傳的，如果女性攜帶者生育，男性新生兒患病率是50%。通過第三代試管嬰兒技術，我們可以挑選那些不攜帶DMD致病基因突變的胚胎引入子宮，而其他情況我們則無法預見，
健全群體也有突發變異的概率，所以也并不能夠完全排除。再者，沒有任何一項技術是百分之百排除的，所以我個人建議你一定要去做產前的基因診斷。
07第三代試管大概多少錢？
韓瑾?產科主任：因為最近價格都在下降，所以據我個人的了解是8萬元以內，成功率比較高，性價比也可觀。
08據說進行過產前絨毛取樣就無法做WGS，真的嗎？為什么?
韓瑾?產科主任：據我個人所知，這是可以取樣的，但問題的核心可能更關注是否有必要進行WGS檢測。
首先，我們要肯定的產前診斷一定要清晰、準確的前提下我們才會做胎兒的產前診斷。但如果是羊水絨毛檢測，通常是先證者缺失的情況下，或者我們就目前的胎兒發現了某些如結構缺陷在內的異常、高度懷疑有遺傳病的情況下才會進行。
韓瑾主任寄語
