子宮內膜異位癥如何減少手術次數，增加試管嬰兒成功率？
全球多個國家的宮內管嬰功率指南指出，子宮內膜異位癥是膜異一種慢性病，發病率高、位癥術后復發率也高，何減需要長期管理，少手術次數增盡可能減少手術次數。加試既然要長期管理，兒成我們就得優先選擇療效有保障、宮內管嬰功率全身副作用小的膜異藥物。
今天我們來聊一下適合內異癥長期管理的位癥幾大常用藥：曼月樂環、地諾孕素片、何減口服短效避孕藥和GnRH-a，少手術次數增哪一種才是加試更好的選擇呢？
曼月樂環環內含有左炔諾孕酮，一次放置，兒成5年有效，宮內管嬰功率每天在宮內局部緩釋孕激素20μg，形成子宮局部高濃度的孕激素環境，強力抑制內膜增殖，對內異癥病灶也能起到一定的抑制作用。
曼月樂環形成的藥物濃度自子宮內膜向外逐步遞減，內膜：肌層：血清藥物濃度比值=100000：1000：1。所以曼月樂環對內異癥病灶的抑制效果，也隨著病灶與宮腔內膜的距離增加而降低。也就是說，當內異癥病灶局限于子宮或離子宮非常近時，療效是最好的，如單純腺肌病，或深部內異癥；而當病灶遠離子宮時，療效則差些，如巧囊。腹壁內異癥等。
優勢：
?曼月樂環是長效制劑，一次放置入宮腔，5年持續恒定釋放孕激素，不需要每天口服，或每月打針。
?曼月樂環是宮內局部起效，子宮局部藥物濃度很高，而血藥濃度很低，對病灶起效的同時對全身的影響很小。病人不需要為了治療局部的內異癥病灶，而全身用藥。就像是身上某處的皮炎，你肯定會優先選擇外抹的各種藥膏，而不是每天吃口服藥。
曼月樂環的常見副作用
?點滴出血：單孕激素都容易點滴出血，3-6個月后會逐漸減少。
?環位下移甚至脫落：宮內節育器在放置后有環位下移或脫落的風險。腺肌病的病人宮腔往往較大，月經量多，放置曼月樂環后相對更容易下移或脫落。
?其它常見副反應：如放置初期可能會覺得有點惡心反胃、乳房脹痛，個別病人可能會有體重增加。這與女性使用孕激素后，身體潛意識覺得自己懷孕了，于是就好吃好睡有一定關系，所以，管住嘴是根本。
地諾孕素片優勢
2019年5月，地諾孕素片（唯散寧）在中國上市，它是專為內異癥研發的孕激素。由于其特有的分子結構，能夠比別的孕激素更高效地抑制并轉化內膜，所以只需要較少劑量就能對內異癥病灶和疼痛起到明顯的抑制作用。
與GnRH-a相比，地諾孕素片不會增加骨質丟失、潮熱盜汗、失眠煩躁等低雌激素帶來的副作用，長期使用也不影響肝腎功能、不增加體重，它相對副反應少，長期使用安全性好。
常見副作用
最常見的副反應就是服藥初期會出現點滴出血。在用藥的前半年，有一半以上的病人會出現不規律的出血，不過，隨著用藥時間延長會逐漸減少。其它較常見的副反應還有用藥初期的頭痛、乳房脹痛等。
地諾孕素片對全身的內異癥病灶均有效，是目前唯一一個可以長期口服，療效確切，副作用還不多的內異癥口服藥。它的缺點是需要每天口服。
復方口服避孕藥優勢
這里指的是短效避孕藥，它能抑制排卵，抑制雌激素分泌，從而對內異癥也有一定的療效。它含有一定量的雌激素，所以服藥期間點滴出血會少些，也不會有潮熱盜汗、骨質丟失的副反應。
副作用
服用復方口服避孕藥的女性血栓風險會略增高，年齡大于40歲的女性本身血栓風險就會增高，所以年齡大于40歲的女性要慎用，年齡小于40歲的女性也要先排除血栓高危因素再使用，如肥胖、家族血栓史、吸煙等。
所以，臨床更多將口服避孕藥用于癥狀較輕、年齡較小，且沒有血栓風險的內異癥病人。
GnRH-aGnRH-a是一種針劑，通常28天注射一次，可以模擬絕經狀態，對內異癥疼痛和病灶的抑制效果都很顯著，能快速縮小病灶。但是，用藥后病人容易出現潮熱盜汗、失眠煩躁等低雌激素水平帶來的副作用，長期使用也會骨量丟失。所以，一般使用時間不超過半年，而且，用藥期間多數需要加用小劑量的雌激素+孕激素連續聯合方案，緩解低雌激素癥狀。
基于上述特點，臨床多將其應用于內異癥癥狀嚴重，病灶大，或部分病人術后殘余病灶較多，術后仍需要藥物高效抑制殘余病灶的病人。對于這些病人，可以短期使用GnRH-a控制癥狀后再續用其它副作用小一些的藥物作疾病長期管理，如地諾孕素片、口服避孕藥、曼月樂環等。
總之，不存在十全十美的治療方案，內異癥藥物治療選哪種方案更好是因個人病情而異的。我們建議：
?子宮宮腔大小合適（通常選擇子宮≤9cm），病灶局限于子宮（腺肌癥）或者離子宮較近的病人，曼月樂環疾病長期管理的最佳選擇。2018年中國避孕共識也推薦，對于內異癥/腺肌病及術后的病人，曼月樂環是首選的避孕方式，因為它在高效避孕的同時還能抑制病灶，減少術后復發。
?子宮較大較硬的腺肌癥病人，曼月樂環可能就不太合適，因為容易脫落。可以嘗試GnRH-a打3-6針后，待子宮變小再放置曼月樂環。
?病灶散在整個盆腔，波及卵巢的病人，比如卵巢巧克力囊腫，這種情況下局部起效的曼月樂環可能就不是最佳選擇了，因為它對遠離子宮的病灶可能會藥物濃度不夠而導致療效不佳。這時，全身用藥可能更好，如地諾孕素片。而對于年輕、病程短癥狀輕、且無血栓風險的病人，口服短效避孕藥也是不錯的選擇。
?病情嚴重者，或手術較困難、術后殘余病灶較多的病人，術后預防復發者，GnRH-a可以短期內使用快速縮小病灶，然后再換用地諾孕素片、短效避孕藥或曼月樂環。
?對于內異癥的治療，能局部用藥控制癥狀的，盡量不全身用藥；能選擇長效制劑的，我們盡可能不選擇短效每天口服的方案。但如果局部長效方案行不通，那么口服藥中我們就盡可能選擇副反應最少的。
內異癥的治療是婦科領域的熱門研究方向，我們相信新藥會層出不窮，新藥的發展方向一定是療效越來越好，副作用越來越少，內異癥的治療會越來越有希望。
